Genehmigungsverhalten der Krankenkassen bei hochwertigen Prothesenversorgungen

Wie viele Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen möglicherweise schon am eigenen Leib erfahren haben, ist die Zahlungsbereitschaft der Kassen bei hochwertigen Hilfsmitteln, wie z.B. eine Prothesenversorgung mit elektronischen Passteilen doch eher gering. Subjektiv eingeschätzt hat sich die Lage in den letzten Jahren auch nicht gerade gebessert.

Der Werdegang ist oftmals der Gleiche: der Vorschlag des Sanitätshauses wird von der Sachbearbeiterin zum medizinischen Dienst zur Beurteilung gegeben, welcher dann häufig eine Ablehnungempfehlung ausspricht (was dann auch so an die Patienten weitergegeben wird).

Manch einer knickt  dann natürlich ein, entweder weil doch etwas übertrieben wurde (was ja in Ausnahmefällen auch vorkommen kann...), oder aber aus Angst vor möglichen Folgekosten. Letzteres ist zumindest vor dem ersten Widerspruch unbegründet, denn der ist kostenfrei und kann auch formfrei vorgenommen werden.

Sollte der Widerspruch dann auch abgelehnt werden, bleibt dann meist nur der Griff in die eigene Tasche (was für die Meisten indiskutabel ist) oder der Gang vor das Sozialgericht. Das kann in vielen Fällen sehr erfolgversprechend sein. In einem Urteil des Bundessozialgerichtes (aus dem Jahre 2005 / B 3 KR 20/04 / zum Antrag einer Oberschenkelprothese mit C-Leg) hieß es der Amputierte habe:

Anspruch (...) auf den erforderlichen und nach dem Stand der Medizintechnik möglichen Behinderungsausgleich

weiter:

Solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig erreicht ist i.S. eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen, kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend.

In wie Weit das nun auch auf andere Passteile übertragen werden kann bleibt abzuwarten. Das nächste "heiße" Produkt ist der Proprio Foot von Össur.
Auf jeden Fall sollte man aber mit seinem Sanitätshaus Rücksprache halten. Die Mitarbeiter da sind in der Regel erfahren im Umgang mit der Krankenkasse und stehen den Patienten mit Rat und Tat zur Seite.